Afin de fournir le meilleur niveau scientifique possible et suivre l’évolution des pratiques, le Dr Favarel réalise chaque année plusieurs formations (congrès, séminaires) qui rentrent dans le cadre de la formation médicale continue. Il met à jour une revue de la littérature scientifique toutes les semaines et se tient informé des avancées médicales.
Diplômes :
Diplôme d’Etude Spécialisé Médecine Générale
Ancien Assistant des urgences traumatologiques CHU Grenoble
Diplôme Inter Universitaire Echographie et Technique Ultra Sonore
Diplôme Inter Universitaire REGARDE infiltration écho-guidée
Diplôme Universitaire Traumatologie à l’usage de l’urgentiste
Membre SIMS ( Société Imagerie Musculo Squelettique)
Membre SFTS ( Société Française Traumatologie du Sport)
Membre Revue Médical Suisse
Membre Echo loco
Congrès 2019 : SIMS 21 septembre (Deauville) – 13 décembre (Montpellier)
Congrès 2020 : SIMS 19 Septembre (St Malo) – 12 Décembre (Paris/ Marseille) 21 novembre / Cheville 28 décembre
Congrès 2021 : 1ÈRES RENCONTRES FRANCOPHONES DE MÉDECINE RÉGÉNÉRATIVE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR 3 Juillet (Marseille) – SIMS : 25 Septembre (La Rochelle) – 10 décembre (Paris)
Congrès 2022 : OrtoBioMSK (Séville) Février 2022 – Webinar SIMS / Fidia – SIMS 25 septembre (Lyon) – 2eme Meeting Médico Chirurgical de la Sauvegarde Décembre (Lyon) SIMS Interventionnel 9 Décembre (Montpelier) DPC : Echographie des Nerfs Superficiels – IMOSTEO / Echo de l’épaule douloureuse IMAOS.
Congrès 2023 : OrtoBioMsk (Séville) Février 2023 – Webinar Cannon Médical / La clinique du coureur 1.0 1.1 et 1.2 / 3eme Meeting Médico Chirurgical de la Sauvegarde Décembre / Présentation conrès interventionnel SIMS 16 décembre “comment je traite par aponévrotomie à l’aiguille sous écho guidage une bride de Dupuytren” / ITMP 1000 exercices en kinésithérapie / L’épaule au Top F. Srour /
Congrès 2024 :
Webinar : RadioFréquence Genou sous Echographie – Pr Marie Faruch / Masterclass EBP “Tout ce que vous ne savez pas sur la cheville ” B Picot A Hardy
Elearning Know Pain Elearning sur la prise en charge de la douleur par Mike Stewart
Formations
Diplômes en cours:
-DIU de la FIFA (Fédération Internationale de Football)
Lectures en cours:
-Climb injury free
-La clinique du coureur
-Péripheral Nerve Entrapments A.Trescot
Protocoles et sécurité sanitaire
Echo 38 et le Dr FAVAREL respectent les différents protocoles en vigueur pour assurer votre sécurité, notamment concernant :
Comment je fais une aponévrotomie palmaire à l'aiguille sous échoguidage dans la maladie de Dupuytren ?
Comment je fais une aponévrotomie
palmaire à l’aiguille sous
échoguidage dans la maladie de
Dupuytren ?
How to proceed a percutaneous needle fasciotomy
ultrasound-guided in Dupuytren’s contracture?
La maladie de Dupuytren était traditionnellement traitée de manière non chirurgicale par la technique d’aponévrotomie percutanée à l’aiguille, telle que décrite par l’équipe des rhumatologues de Lariboisière dont Lermusiaux [1]. Bien que cette approche présente l’avantage d’être non invasive, elle demeure une intervention à l’aveugle. Cette technique, à tâtons, ne permet qu’une section prudente et partielle de la corde fibreuse, nécessitant de réaliser plusieurs gestes itératifs pour une section complète, souvent au nombre de deux à trois à une semaine d’intervalle, multipliant les risques infectieux et hémorragiques à chaque procédure.
Cependant, l’avènement de l’échochirurgie, en particulier la technique de libération des doigts à ressaut décrite par Lapègue et al. [2], a démontré l’efficacité, l’efficience et la sécurité des procédures à l’aiguille sous-échoguidage. La technique initiale d’aponévrotomie à l’aiguille à l’aveugle a donc été optimisée en intégrant l’échoguidage permanent, mais aussi l’hydrodissection des tissus mous et la confection d’un « matelas de sécurité ». Cet article aborde le matériel nécessaire et les différentes étapes permettant d’accomplir cette procédure dans des conditions optimales de sécurité pour le patient.
Description technique
Sélection des patients candidats
Les patients éligibles à une aponévrotomie à l’aiguille sont ceux dont la bride fibreuse entraîne une rétraction digitale invalidante. Les nodules non douloureux ou les brides sans rétraction ne nécessitent aucune intervention en radiologie interventionnelle. En utilisant la classification de Tubiana, l’indication commence au stade I (Fig. 1). Au-delà, les rétractions des stades supérieurs, II, III et IV peuvent être également prises en charge, sans modification de la technique échoguidée.
Cependant pour limiter le risque de iatrogénie vasculonerveux, le geste doit être limité à sa réalisation en paume de main uniquement car le risque d’enroulement vasculonerveux est essentiellement présent en digital. Bien que les échographes modernes de haute résolution permettent une analyse fine des paquets vasculonerveux en digital, les différents échanges avec les confrères chirurgiens laissent croire que la prise de risque d’une procédure en digital n’est pas en faveur d’une balance bénéfice/risque.
Une consultation préalable est indispensable pour stadifier la pathologie en fonction de la classification de Tubiana. Une échographie permet d’identifier la corde fibreuse, les différents points d’entrée cutanés, et les trajets de l’aiguille, à distance de toute variante vasculonerveuse. Une description détaillée des localisations et trajets des nerfs collatéraux digitaux est réalisée. Ce repérage est consigné dans un compte rendu écrit assorti des images échographiques, ainsi qu’un recueil des comorbidités, des traitements et des allergies du patient.
La modulation des antiagrégants et anticoagulants se discute dès lors que le traitement comprend une autre molécule que l’aspirine [3]. Le cas échéant, une compression externe est facilement réalisable.
Ensuite, une description de la procédure est expliquée au patient, ainsi que les bénéfices attendus en termes de récupération d’amplitude en extension et les risques inhérents à la radiologie interventionnelle, à savoir l’infection, la lésion vasculonerveuse et tendineuse ou l’échec de procédure. Ces explications sont remises par écrit au patient, accompagnées d’un consentement à signer.
En conclusion de cette consultation, la prescription des produits injectables et de l’attelle d’immobilisation est établie.
Installation des patients et environnement
Le geste fait partie des « actes simples » de type 1 de radiologie interventionnelle [4]. Il peut donc être réalisé en cabinet, dans une salle dédiée à l’interventionnel en respectant les règles d’hygiène.
Le patient est allongé en décubitus dorsal, main posée sur une table, en supination. Une attention particulière est apportée à son positionnement ergonomique. Une attitude non verbale de bienveillance accompagnée d’un discours rassurant permet de détendre le patient et de réaliser un geste dans les meilleures conditions.
Choix du matériel
Les produits injectables utilisés sont la lidocaïne 1 % 10 mg/mL et un corticoïde de type prednisolone : Hydrocortancyl® 2,5 % ou Kénacort® 40 mg/1 mL. Du fait de la galénique en seringue préremplie, non-Luer Lock®, le Diprostène® (bêtaméthasone) n’est pas utilisé.
L’aiguille utilisée pour l’aponévrotomie est de 21 G, que l’on prend soin de courber pour travailler parallèlement au plan cutané (Fig. 2). De plus, une attention particulière est portée pour placer le biseau à la verticale, afin d’offrir un angle de section du biseau de l’aiguille perpendiculaire au grand axe des fibres de l’aponévrose.
Figure 2. Aiguille courbée, avec le biseau positionné à la verticale.
Une aiguille de 25 G est nécessaire pour l’anesthésie sous-cutanée.
Une seringue Luer Lock® de 10 mL est utilisée pour l’anesthésie cutanée avec l’aiguille de 25 G. Elle est aussi utilisée pour monter l’aiguille de 21 G et réaliser le geste de section. Le fait de guider l’aiguille de section montée sur une seringue de lidocaïne permet de réaliser une hydrodissection des tissus mous, d’écarter ceux-ci, au lieu de les sectionner avec le biseau de l’aiguille. Le blocage de l’aiguille via le système Luer Lock® permet de conserver le biseau de l’aiguille à la verticale durant tout le geste.
Une seringue de 5 mL est utilisée pour infiltrer le corticoïde local en fin de procédure.
Un set de matériel stérile à usage unique est utilisé incluant gel ultrasonore stérile, gants stériles, champs troués,champs de tables et masque.
Enfin, un échographe de haute qualité avec une sonde club de golf de haute définition de type 17 MHz ou plus est nécessaire. La focale est réglée juste en dessous de la fibrose pour garder la meilleure résolution dans la zone à risque des tendons et paquets vasculonerveux sous-jacents à éviter. La pédale est réglée pour allumer le doppler si nécessaire.
Déroulement du geste
Désinfection et anesthésie locale
La première étape consiste à faire un marquage au stylo dermographique stérile des points d’entrée de l’aiguille et le marquage de la corde fibreuse.
Ensuite, une désinfection et un champage stérile sont réalisés selon le protocole de l’établissement.
L’anesthésie sous-cutanée est réalisée d’abord sans échoguidage, de visu. La technique du xylo-pad est utilisée, c’est-à-dire que l’on déforme la peau en injectant de la lidocaïne en sous-cutané afin que la peau soit le plus parallèle possible sous la sonde. Au total, 5 mL de lidocaïne 1 % sont injectés.
Coupe échographique axiale et technique in plane
L’aponévrotomie en elle-même se réalise sous échoguidage permanent. Une coupe échographique axiale, perpendiculaire au grand axe de l’avant-bras, est utilisée. La technique de coupe in plane permet de visualiser l’arrivée de l’aiguille, sa progression en profondeur et de contrôler en permanence sa localisation, à distance des tendons, nerfs et vaisseaux sous-jacents. La technique out of plane est moins utile dans cette procédure.
Hydrodissection et matelas de sécurité
Durant tout le déplacement de l’aiguille, de la peau jusqu’à la zone d’intérêt, une hydrodissection est réalisée.
En poussant de la lidocaïne au fur et à mesure de l’avancée de l’aiguille dans les tissus mous, cela permet d’écarter ceux-ci, au lieu de les sectionner et donc de diminuer le saignement.
Ensuite une anesthésie est réalisée en profondeur, autour de la fibrose mais aussi et surtout en profondeur de celle-ci. Le but est double : endormir la zone profonde au contact de la fibrose, et également constituer un « matelas de sécurité ». En effet, la lidocaïne est utilisée pour écarter les tendons et paquets vasculonerveux et les « pousser » vers le bas, à distance de la fibrose à sectionner.
Aponévrotomie à l’aiguille
Comme dans les libérations de poulie [2], le biseau de l’aiguille est utilisé pour sectionner la fibrose. Des allers-retours sont réalisés, avec une sensation typique dans la main de résistance. Le nombre de passages n’est pas compté, il est préférable de se fier à la sensation de craquement des fibres qui diminue avec le nombre de passages. On réalise une série de mouvements sur toute la hauteur de la corde, puis en utilisant le même point d’entrée, on réalise une deuxième série d’allers-retours plus en amont, en becquant l’aiguille plus proximalement, tout en déplaçant la sonde. Une fois ces deux séries achevées, une troisième série de va-et-vient est effectuée en distal, également sur toute la hauteur.
Si nécessaire, il est possible de réaliser un deuxième abord avec un point d’entrée de l’aiguille plus distalement, et de répéter cette série de section, en face, en amont, puis en aval.
Lors de la présence de deux brides palmaires ou plus, le geste est effectué consécutivement via le même abord cutané.
Le geste est limité à une aponévrotomie palmaire, sans faire de geste en digital pour limiter le risque de iatrogénie vasculonerveux.
Extension énergique
Une fois l’aponévrotomie réalisée, il est possible de retirer l’aiguille. Le matériel est posé, le gel enlevé et la main du patient séchée. Une extension énergique est alors réalisée en plaçant la main de l’opérateur en paume de main du patient, et l’autre main de l’opérateur sur le doigt rétracté. L’opérateur vient alors tendre le doigt vers une hyperextension dorsale pour casser la bride fibreuse. Un craquement peut s’entendre mais surtout se sentir dans la main de l’opérateur. La libération de la bride est immédiate et la récupération de l’extension alors visible.
Infiltration de corticoïde
Une fois la bride effondrée, une ambiance stérile est réinstaurée avec nouvelle désinfection, nouveaux gants et nouvelle aiguille de 21 G et seringue de 5 mL de corticoïde.
On réalise en premier lieu une vérification générale, de la déstructuration de la bride, de l’absence de lésion des tendons sous-jacents et des paquets vasculonerveux.
Enfin une infiltration est réalisée, au sein de la bride fibreuse et au pourtour, d’une dose de corticoïde (Hydrocortancyl® ou Kénacort®).
Pansement sec et attelle d’extension
La procédure se termine par la mise en place d’un pansement sec, qu’il est recommandé de changer quotidiennement pendant 2 à 3 jours avec un lavage à l’eau et au savon doux, puis un séchage.
L’attelle Digi Immo Thuasne® est mise en place pour maintenir en hyperextension le ou les doigt(s) traité(s) avec comme consigne de la garder toutes les nuits et au moins 2 heures dans la journée pendant 15 jours.
Autorééducation
Tout comme il n’est pas nécessaire de faire réaliser la réfection de pansement par un infirmier, la rééducation se passe de kinésithérapie. Il est néanmoins demandé au patient d’autoréaliser, minimum 5 fois/j, une série d’hyperflexions avec un enroulement des doigts et de la paume de main, et d’hyperextensions en majorant le geste par contre-appui sur la face dorsale des articulations métacarpophalangiennes.
Principaux résultats
L’aponévrotomie percutanée à l’aiguille sous-échoguidage de la maladie de Dupuytren est une optimisation de la technique à l’aveugle. Si Lermusiaux et al. décrivent une prise en charge nécessitant entre une et trois séances d’aponévrotomie à l’aveugle, à une semaine d’intervalle [1], nous n’avons dans notre expérience jamais eu besoin de faire une deuxième séance. En effet, l’échoguidage permet une section complète de la bride fibreuse, sur toute sa hauteur mais aussi sélectivement sur sa longueur. Cette séance dure en moyenne dans notre centre 25 minutes.
Dans la lignée des gestes décrits par Lapègue de ténotomie à l’aiguille d’un doigt à ressaut [2], l’aponévrotomie utilise le même matériel et la même méthodologie. La sensation de section est plus marquée que dans une poulie, mais l’opérateur ayant l’habitude des ténotomies à l’aiguille est rapidement à l’aise dans cette procédure. La courbe d’apprentissage est rapide. Seule l’hyperextension par manœuvres externes réalisée par l’opérateur est nouvelle, mais ne présente aucune difficulté technique.
Par rapport à l’aponévrectomie chirurgicale palmaire, ce geste permet une prise en charge en ambulatoire, non invasive, peu iatrogène et sans les soins nécessaires à la cicatrisation cutanée et la rééducation par kinésithérapie. L’arrêt de travail n’est pas obligatoire. Le coût sociétal financier direct et indirect est également bien moindre. Néanmoins, les localisations digitales et articulaires ne relèvent pas d’une technique à l‘aiguille.
Le taux de succès, le taux de récidive et le pourcentage exact des effets indésirables restent encore à déterminer avec des études solides.
Néanmoins, dans notre expérience depuis 2019, sur 43 patients pris en charge par cette technique, nous gagnons en général deux points sur la classification de Tubiana. La seule limite actuelle est que nous ne nous autorisons pas de geste en digital, mais uniquement en palmaire, bien que les rhumatologues se l’autorisent [1]. Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour identifier la sensibilité exacte et surtout le défaut de sensibilité de l’échographie dans les enroulements vasculonerveux en digital.
Aucune lésion vasculonerveuse n’a été déplorée pendant le geste, ni à l’examen systématique de revue à 15 jours. S’il existe des effractions cutanées mineures au moment de l’extension du doigt, aucune nécrose cutanée ni aucun sepsis ne sont à déplorer.
Aucun des 43 patients n’est revenu consulter à ce jour pour une récidive, néanmoins notre recul maximal n’est que de 4 ans.
Le taux d’effets indésirables concordant avec celui de Lermusiaux, voire en deçà, peut être expliqué par le fait que l’échoguidage diminue le saignement des tissus cutanés en raison d’une précision accrue. De plus, seule la zone à traiter est le siège des va-et-vient du biseau de l’aiguille. L’hydrodissection permet par ailleurs de ne pas sectionner les tissus cutanés lors de la progression de l’aiguille jusqu’à la fibrose. Ainsi l’ajout de l’échoguidage permet de limiter encore plus les lésions des tissus adjacents et pourrait expliquer un taux de récidive moins important.
L’amélioration du service médical rendu par rapport à la technique à l’aveugle est importante en termes de sécurité pour le patient, d’optimisation du geste et d’efficacité ce celui-ci. Cette nouvelle description est plus qu’un simple ajout de l’échoguidage, c’est une amélioration de la technique initiale.
Conclusion
Sous réserve d’une expérience en échochirurgie adaptée, l’aponévrotomie à l’aiguille sous-échoguidage [5] est un traitement innovant, sûr et efficace. L’amélioration du service médical rendu pour le patient est importante.
Points à retenir
•
L’aponévrotomie palmaire à l’aiguille sous-échoguidage de la maladie de Dupuytren est réalisée en cas de gêne fonctionnelle dès lors qu’une bride fibreuse est à l’origine d’une rétraction.
•
Sa réalisation nécessite la maîtrise des gestes d’échochirurgie tels que la ténotomie à l’aiguille d’un doigt à ressaut.
•
L’intégrité de la procédure se réalise sous échographie, en coupe in plane, avec une visualisation permanente du biseau de l’aiguille, de la fibrose à traiter et des paquets vasculonerveux et des tendons sous-jacents.
•
L’amélioration du service médical rendu vis-à-vis de la technique à l’aveugle mais aussi de la technique chirurgicale à ciel ouvert est importante.
