Infiltrations écho-guidées

Qu’est ce qu’une infiltration écho-guidée ?

Une infiltration est un geste médical thérapeutique de deuxième intention. C’est-à-dire qu’elle ne peut être proposée que lorsque le traitement médical de première intention, comprenant repos physique, glaçage, prise médicamenteuse et kinésithérapie, n’arrive pas à soulager votre douleur. Le but est d’amener au contact immédiat de l’articulation, de la bourse ou du tendon souffrant d’une pathologie, le principe actif médicamenteux. Une infiltration échoguidée permet de diriger jusqu’à la zone cible l’aiguille: tout ce cheminement se fait sous contrôle échographique permanent. C’est-à-dire que l’aiguille est visualisée en temps réel, en réalisant de concert une échographie dite interventionnelle durant le geste d’infiltration. Cela est particulièrement efficace, puisqu’on a la certitude d’injecter le produit au bon endroit, à la différence des infiltrations à l’aveugle. C’est également un gage de sécurité, car le fait de voir la progression de l’aiguille sur l’écran de l’échographe permet de véritablement guider cette aiguille, lui faire éviter les vaisseaux ou nerfs qui pourraient se trouver sur le chemin de l’infiltration. Enfin, l’efficacité de l’infiltration dépend du principe actif du médicament injecté : corticoïde, PRP, viscosupplémentation.

Avant le geste d’infiltration, une ponction évacuatrice peut être nécessaire. En effet, lors d’une distension pathologique d’une bourse, d’un kyste, d’un épanchement de liquide synovial ou bien même lors d’une déchirure musculaire avec collection sanguine, il est prouvé que les résultats de l’infiltration sont améliorés par une ponction évacuatrice au préalable. Cela permet de vider l’épanchement, diminuer la sur pression et surtout retirer les molécules inflammatoires contenues dans cet épanchement pathologique. Il arrive même que l’on soit amené à faire un lavage, c’est-à-dire infiltrer de l’eau stérile et la ponctionner immédiatement, pour laver l’articulation des résidus néfastes.

Enfin la ponction lavage aspiration, anciennement appelée trituration, consiste, après anesthésie et sous écho-guidage, à venir triturer une calcification, pour la morceler en débris de petite taille puis les aspirer. Afin d’éviter toute récidive, un lavage abondant est réalisé. En fin de procédure une infiltration de corticoïdes est réalisée.

Infiltrations de corticoïde sous échoguidage

Mécanisme d’action :

Les corticoïdes font partie de la famille des anti-inflammatoires stéroïdiens. Ils ont une activité anti-inflammatoire par plusieurs mécanismes : activation génétique en faveur d’une augmentation des protéines anti-inflammatoires comme la lipocortine-1, l’interleukine 10 ou la protéine IkB. Ils diminuent également la synthèse des médiateurs de l’inflammation notamment la famille des cytokines. En plus de cette activité pharmacocinétique propre à tous les corticoïdes, injecté ou pris oralement, l’infiltration de corticoïdes apporte une régulation péri-lésionnelle à l’inflammation locale : diminution de la vasodilatation, diminution du relargage des macrophages.

Ils diminuent donc la douleur en luttant contre la réaction inflammatoire locale.

Effets indésirables des infiltrations cortisonées échoguidées :

Les effets indésirables des corticoïdes sont connus et bien analysés. Leur prévalence est très faible.

Par exemple, l’effet indésirable le plus grave est l’infection du site injecté. Les corticoïdes étant immunosuppresseurs, le risque d’infection bactérienne pourrait être très problématique. Or la bibliographie rapporte un risque d’infection de 4,6 / 100 000 soit 0,0046 %.

À l’inverse, le risque le plus fréquent est ce qu’on appelle le flush. C’est une bouffée vasomotrice, lors de laquelle le patient devient tout rouge, ressent une chaleur diffuse et une céphalée. Ce flush disparaît en quelques minutes. Il existe également et de façon aléatoire, un rebond douloureux, avec une crise douloureuse à 24-48 h de l’infiltration qui correspond à la cristallisation de la cortisone.

Enfin la dépigmentation cutanée est décrite. Cela correspond à un blanchiment de la peau au site d’infiltration.

Reprise des activités après une infiltration de corticoïdes

Après une infiltration écho guidée de corticoïdes, une période de repos sportif et/ou professionnel est nécessaire. Cette période est en général de 48 à 72 h.

L’hygiène cutanée, et notamment du site infiltré, est primordiale.

Lorsque l’effet anti-inflammatoire de l’infiltration est efficace, il est préférable la plupart du temps de recommencer la kinésithérapie.

Infiltration de PRP - Plasma riche en plaquettes :

Mécanisme d’action

Le PRP ou Plasma Riche en Plaquettes est un dérivé de votre propre sang. 

Les plaquettes sont des éléments constitutionnels de votre sang. Vous connaissez certainement leurs propriétés hémostatiques de coagulation, pour former le clou plaquettaire, nécessaire à l’arrêt d’un saignement lorsque l’on s’écorche la peau. Mais les plaquettes ont de nombreuses autres fonctionnalités. Elles contiennent notamment des facteurs de croissance, qui permettent la cicatrisation et la réparation des tissus.

En infiltrant des plaquettes dans un tissu dégénératif, le métabolisme local est boosté par le relargage de ces facteurs de croissance contenus dans vos plaquettes. Ces plaquettes jouent également un rôle anti-inflammatoire, diminuant notamment la douleur. Vous l’aurez donc compris, ce fameux PRP, n’est autre qu’un centrifuge de votre propre sang. On parle d’infiltration autologue. Pour favoriser le processus de cicatrisation, nous utilisons une centrifugeuse afin de concentrer les plaquettes et injecter un plasma contenant 3 à 5 fois plus de plaquettes que votre propre sang. 

Pathologies candidates à une infiltration écho guidée de PRP :

Les infiltrations écho guidées de PRP sont très efficaces dans deux grands cadres :

 

  • l’arthrose débutante

 

  • la fissure chronique d’un tendon

Effets indésirables des infiltrations échoguidées de Plasma Riche en Plaquettes

Le PRP étant une infiltration autologue, c’est à dire une infiltration d’un produit issu de votre propre corps, il n’existe pas d’effets indésirables secondaires à l’utilisation de ce produit.

Néanmoins comme chaque geste d’infiltration , il existe un risque septique, encore plus faible que celui des corticoïdes soit inférieur à 0,0046 %.

De façon similaire aux corticoïdes, il peut exister une réaction inflammatoire passagère lors du dépôt des plaquettes dans les tissus.

Reprise des activités après une infiltration de PRP :

Le processus de cicatrisation est long. En général entre 4 et 6 semaines.

Au décours immédiat d’une infiltration, notamment dans le cadre d’arthrose, il vous sera demandé de rester 20 min allongé au cabinet. Puis une période de repos sportif strict de 7 à 14 jours sera nécessaire. La reprise de la kinésithérapie débutera alors.

À 6 semaines, un contrôle clinique et échographique permettra de s’assurer du processus de cicatrisation. La kinésithérapie sera alors intensifiée.

Viscosupplémentation – Acide hyaluronique et infiltration échoguidée :

Mécanisme d’action :

L’acide hyaluronique est un composant naturel du liquide synovial. Il est responsable de la viscosité du liquide synovial, lui assurant ses fonctions de lubrification et d’amortissement. Lorsqu’une articulation souffre d’arthrose, il se forme une inflammation articulaire, à l’origine d’une dégradation de cet acide hyaluronique. Le liquide synovial perd alors ses qualités intrinsèques.

La viscosupplémentation consiste donc à apporter à cette articulation de l’acide hyaluronique de meilleure qualité, afin de lubrifier et restaurer la visco-élasticité du liquide synovial.

Un lavage ou une ponction articulaire avant l’infiltration permettent d’éliminer les cellules inflammatoires, néfastes au liquide synovial.

Cette injection soulage les douleurs jusqu’à 6 mois.

Pathologies candidates à une viscosupplémentation :

L’arthrose est la pathologie de choix pour la viscosupplémentation. Si le site le plus fréquent est le genou, l’arthrose de la hanche, mais aussi du pouce et de l’épaule peuvent bénéficier d’une injection d’acide hyaluronique. 

Effets indésirables :

Il existe dans 1 à 3 % des infiltrations, une réaction inflammatoire qui est en relation avec le dépôt des molécules d’acide hyaluronique. Cet effet désagréable disparaît de lui-même en 48-72 h.

 

Reprise des activités après une viscosuplémentation :

Un repos sportif est nécessaire pendant 48-72 h. Néanmoins, il est utile de marcher ou mobiliser son articulation afin que le liquide injecté diffuse totalement dans l’articulation.

Ténotomie et écho-chirurgie :

Mécanisme d’action

Les infiltrations agissent par les propriétés chimiques des produits injectés. Par analogie avec un médicament que l’on pourrait avaler, le principe médicamenteux possède des propriétés pharmacologiques qui vont agir sur plusieurs tissus.

À l’inverse, la ténotomie, n’utilise pas les propriétés pharmacologiques d’un médicament pour guérir un tissu mais stimule sa propre régénération. Lorsqu’un tendon est dégénératif, au bout d’un certains temps, les propriétés régénératrices physiologiques du corps s’épuisent. La ténotomie permet donc de créer volontairement une lésion aiguë du tissu, pour relancer un processus cicatriciel. Techniquement, après une anesthésie de la zone cible, on utilise le biseau d’une aiguille pour venir léser, aviver les fibres tendineuses. Les anglo-saxons utilisent les termes de dry needling ou needling.

Les fibres sectionnées vont alors saigner. Il s’ensuit l’initiation d’un processus inflammatoire avec une augmentation de la micro-circulation sanguine et la création d’une néo-vascularisation. Ce saignement va entraîner un caillot sanguin et, comme vu précédemment dans le mécanisme d’action du PRP, les plaquettes vont relarguer des facteurs de croissance pour réactiver une guérison. La ténotomie va créer donc mécaniquement une lésion aiguë, qui d’elle-même va relancer un processus cicatriciel physiologique. Selon les circonstances, on peut favoriser cette cicatrisation par l’ajout de PRP concomitant.

L’écho-chirurgie utilise le même principe mais a pour but de sectionner des fibres afin de libérer un blocage. L’exemple type est le doigt à ressaut, où la poulie A1 vient bloquer la coulisse du tendon fléchisseur sous-jacent. L’écho-chirurgie consiste alors, après désinfection et anesthésie, à venir sectionner les fibres de la poulie, sous contrôle échographique. En réalisant de multiples incisions dans cette poulie, de nombreuses fibres sont sectionnées, permettant de relâcher la tension de cette poulie sur le tendon fléchisseur. 

Enfin, toujours dans le cadre de l’écho-chirurgie, l’aponévrotomie per cutanée à l’aiguille, consiste à venir sectionner les brides fibreuses qui bloquent les doigts en flexion dans la maladie de Dupuytren. Cette technique, réalisée sous contrôle échographique continu, permet de sectionner les brides fibreuses en insérant uniquement une aiguille et en la guidant grâce à l’échographie. Un espace de sécurité entre les tendons et les paquets vasculo-nerveux est réalisé par hydro-dissection.

Pathologies candidates

La ténotomie n’est utile que pour les tendinopathies réfractaires aux traitements de première intention. C’est un geste qui précède l’infiltration de PRP.

 

L’écho-chirurgie, elle, vise essentiellement les blocages tendineux :

  • Ténosynovite de De Quervain
  • Doigt à ressaut
  • Maladie de Dupuytren
  • Canal carpien

Effets indésirables :

Les effets indésirables propres à ces techniques sont très faibles. Le contrôle échographique permanent permet de s’assurer que l’aiguille ne lèse pas une structure vasculo-nerveuse et/ou un tissu adjacent.

Reprise des activités après un geste interventionnel :

Il est fondamental après un geste de ténotomie de respecter les consignes de repos. En effet ce geste fragilise volontairement le tendon. Il faut donc le préserver jusqu’à sa cicatrisation. Selon le contexte et les résultats obtenus pendant le geste de ténotomie, il pourra vous être demandé de porter une attelle pour immobiliser le tendon en question. En général, une rééducation fonctionnelle infra douloureuse commence 14 jours après le geste, puis sera intensifiée à 6 semaines selon le contrôle échographique.