Échographie de la cheville

L’entorse de cheville est un des traumatismes les plus fréquents. On estime à 6000 le nombre d’entorses de cheville par jour en France. Celle-ci résulte d’une mise en tension anormale des ligaments stabilisateurs de la cheville. Le mécanisme d’instabilité le plus fréquent est le varus équin. C’est à dire que l’on se « tord » la cheville, vers l’extérieur et en flexion. Il en résulte une mise en tension anormale des ligaments latéraux de la cheville. Le ligament latéral externe, LLE, est composé des 3 faisceaux. Lors d’un mécanisme de varus équin la tension augmente progressivement, parfois jusqu’à la rupture, à commencer par le ligament talo-fibulaire antérieur, le LTFA, aussi appelé faisceau antérieur du plan externe puis le ligament calcanéo-fibulaire, le LCF, le faisceau moyen et enfin le ligament talo-fibulaire postérieur, le LTFP, ou faisceau postérieur. Selon la cinétique du traumatisme, il en résulte une élongation, un étirement voire une déchirure ou rupture d’un ou plusieurs ligaments. 

L’échographie permet d’identifier chaque ligament, leur structure et leur morphologie mais aussi leurs aspects fonctionnels. C’est-à-dire que l’image, grâce à son caractère dynamique, permet de tester un ligament : lors de sa mise en tension, en mobilisant l’articulation par les mains de l’examinateur, l’échographie visualise en temps réel le fonctionnement du ligament. C’est donc un excellent outil d’imagerie médicale pour les entorses de cheville.

L’échographie étudie aussi les lésions de contre coups, c’est à dire les lésions du ligament latéral interne, LLI. Lors d’un varus équin important, le ligament latéral interne peut en effet être pris en « sandwich » entre les processus osseux et présenter une véritable contusion ligamentaire.

Si l’échographie est essentiellement le temps médical de l’analyse des ligaments, Echo 38 ne se contente pas de cette unique analyse ligamentaire. Les reliefs osseux, cartilagineux sont également étudiés lors d’une échographie de cheville. Les muscles et les tendons permettant la stabilisation active sont aussi analysés. Enfin, et c’est une spécificité d’Echo 38, chaque échographie de cheville est réalisée au repos et en dynamique. C’est-à-dire que le docteur Favarel étudie le ligament au repos, mais aussi en le mettant en tension.

Complétant l’examen clinique, l’échographie permettra donc de faire le bilan d’une entorse, la stadifier et donc d’améliorer la prise de décision thérapeutique.

Si l’entorse externe représente plus de 90 % des traumatismes de la cheville, son pronostic fonctionnel est rarement grave. Il en est tout le contraire pour l’entorse tibio-fibulaire distale.

En effet, cette articulation de type syndesmose, lie la partie inférieure du tibia et de la fibula. Le tibia et la fibula forment un tenon mortaise avec le dôme du talus, permettant le mouvement de flexion-extension du pied, et transmettant le poids du corps au pied par l’articulation tibio-talienne.

La stabilité de ces articulations est assurée par un système ligamentaire composé du ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur, de la membrane inter-osseuse et du ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur. 

Lors des traumatismes en hyper-flexion dorsale ou en rotation externe, le ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur puis la membrane et en dernier lieu le ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur peuvent être lésés.

Dès lors que la stabilité du tenon mortaise est mise en défaut, il se crée une diminution pathologique de la surface d’appui de l’articulation tibio-talienne. Très rapidement cette hyper-pression est à l’origine d’une dégénérescence cartilagineuse puis d’une arthrose de cheville, irréversible et très invalidante.

L’échographie est alors essentielle dans l’analyse fonctionnelle de la syndesmose. De façon systématique, sur chaque échographie de cheville, Echo 38, spécialiste de l’échographie de cheville, bilante cette syndesmose tibio-fibulaire distale.

Principale articulation transmettant le poids du corps au pied, la cheville est une jonction essentielle. La surface articulaire cartilagineuse est essentiellement représentée par l’articulation tibio-talienne. Cette surface articulaire étant restreinte, la cheville est soumise à des charges allant jusqu’à 7 fois le poids du corps. 

L’usure prématurée du cartilage est à l’origine de douleurs et de gonflements de cheville. L’impotence fonctionnelle est importante. Les origines de cette arthrose sont soit un vieillissement important du cartilage, soit un traumatisme tel que l’entorse tibio-fibulaire distale ou les fractures de cheville.

L’échographie de cheville est essentielle dans la prise en charge diagnostique de cette arthrose tibio-talienne. Elle va guider la prise en charge, notamment la rééducation et/ou chirurgie en cas d’instabilité de cheville.

L’échographie est également un excellent outil pour guider les injections de plasma dans l’arthrose de cheville. En effet, Echo 38 vous propose sur Grenoble, une infiltration intra-articulaire écho-guidée de facteurs de croissances. Ces facteurs de croissances sont issues de vos plaquettes. Plus d’informations sur PRP.

Le tendon d’Achille est un puissant tendon reliant le triceps sural, les muscles du mollet, au calcanéum, le talon. Celui-ci permet de transmettre les forces musculaires au pied afin de réaliser une flexion plantaire de cheville et donc d’amorcer le pas vers l’avant.

Le surmenage et les micro-traumatismes répétés sont à l’origine d’une tendinose, c’est-à-dire un remodèlement pathologique de la structure, de la morphologie et des caractéristiques fonctionnelles du tendon.

Cette tendinose, anciennement appelé tendinite, est le siège de processus de cicatrisation à l’origine d’une tendinopathie nodulaire, lorsque il se forme un nodule régénératif au sein du tendon, et/ou de tendinopathie fissuraire, lorsque il existe des fibres tendineuses qui dégénèrent.

Du fait de l’excellente résolution spatiale, l’échographie permet d’imager les lésions de ce tendon d’Achille. Cela permet de guider le kinésithérapeute dans sa prise en charge de rééducation, de lui permettre de faire des exercices en force maximale ou, au contraire, de ne pas dépasser un certain seuil. 

L’échographie permet également, du fait de son usage dans la radiologie interventionnelle, de guider des infiltrations, notamment celles de PRP dans la tendinite d’Achille.

La rupture du tendon d’Achille se produit lorsque les forces en cours sont supérieures aux capacités élastique du tendon. Par exemple, sur un départ à la volée au tennis, ou une montée au filet au volley ball, les forces musculaires transmises au tendon d’Achille peuvent atteindre 5 à 6 fois le poids du corps. À la réception d’un triple salto en gymnastique, le tendon calcanéen d’un gymnaste encaisse 7 à 8 fois le poids du corps.

Si l’examen clinique est souvent suffisant pour poser le diagnostic de rupture du tendon achilléen, l’échographie peut être nécessaire dans les cas les plus difficiles. Le bilan pré-opératoire est souvent guidé par l’échographie. En effet, le site de la lésion, myo -aponévrotique ou intra-tendineux changera la conduite à tenir.

En cas de rupture sans diastasis entre le moignon proximal et distal, une prise en charge fonctionnelle peut se discuter. Alors qu’à l’inverse en cas de diastasis, il ne semble pas recommandé d’opter pour un traitement fonctionnel. L’échographie permettra également de faire le bilan pré-opératoire notamment des variations anatomiques, comme la présence d’une vascularisation aberrante ou la présence du tendon plantaire grêle.

La compression d’un nerf périphérique est à l’origine d’une symptomatologie dite de neuropathie, avec des brûlures, des engourdissements, voire une perte de force.

Au niveau de la cheville, le nerf le plus sujet aux compressions est le nerf tibial, plus communément connu sous le terme de nerf tibial postérieur. 

La compression de ce nerf peut être à l’origine du syndrome de Neuropathie de Baxter, qui fait partie des nombreuses étiologies des talalgies.

L’échographie est un excellent outil pour localiser le siège de la compression. Le Tinel échographique, c’est-à-dire l’effet de comprimer le nerf avec la sonde, permet de reproduire la douleur connue par le patient.

L’échographie permet également de proposer une geste thérapeutique, l‘hydro-dissection du nerf tibial. 

Luxation – Ténosynovite des tendons Fibulaires : Cas clinique du mois 

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